※國際上的健康不平等問題

「健康不平等」是許多國家以及國際公共衛生學界與政界相當重視的議題，歐美國家對此已經有許多的調查或實證研究去探討不同國家、地區、族群、性別、年齡、社經環境的人群之間，健康狀態是否有明顯的差異，以及在就醫管道與醫療照護資源取得上有沒有均等的機會。絕大多數的研究都發現，健康不平等的現象確實相當普遍。舉例來說，2010年英國學者Sir Michael Marmot發表一篇論文指出：在英國，最貧窮的一群人比最富有的一群人平均少活了7年，也比較容易發生失能。在美國，相較於白人，黑人死於心臟病和中風的機會分別高出29%和40%。當有相同的心血管疾病與醫療需要時，黑人得到冠狀動脈擴張術的機會比白人少13%，得到該有的冠狀動脈繞道手術的機會則只有白人的三分之二。此外，美國年輕人(特別是年輕黑人)感染人類免疫缺陷病毒(HIV，引起愛滋病的病毒)的比例特別的高。這些數字只是國際上眾多健康不平等事實的冰山一角。

※台灣的健康不平等情形

回過頭來看台灣，在醫療資源取得的機會與就醫的公平性方面，由於台灣幅員不大，除了山地、離島與花東部分鄉鎮之外，醫療院所遍布；加上全民健保開辦以後大大降低了民眾就醫的經濟負擔，而且幾乎沒有限制民眾的就醫選擇，因此創造出非常便利平等的就醫環境與可近性。相較於歐美許多國家，台灣的醫療服務可說是物美價廉，我們僅用了7%左右的GDP在醫療照護上面，卻有著相當傲人的國民健康指標，而且民眾就醫幾乎不用等候，完全自主選擇，滿意度相當高。這些成就使得國際上對台灣的健保與醫療照護制度高度推崇，吸引各國的衛生官員與學者前來台灣取經。

不過，在這些光彩的背後，也是有值得令人擔憂與注意的一面；我們不要誤認為台灣實施全民健保之後，國民的健康就都受到良好的保障，從此過著健康幸福的生活了。首先，儘管全民健保普遍保障了所有民眾的就醫機會，讓經濟弱勢者不至於付不起醫療費用，可是貧窮人的就醫負擔仍然比富有的人來得高。成功大學公衛所陳美霞教授指出，「台灣家庭所得中，醫療保健費用占比已從1980年的4.2%，急遽增加為2008年的14.6%，且越是貧窮的人，負擔比例相對越沈重。依2007年統計，將台灣家庭依所得高低分成5個群組，所得花費在醫療費用上的比例，最高所得群組為13%，而最低所得群組卻高達22%。」

國家衛生研究院陳麗光副研究員的研究發現，國內生長於不同經濟條件家庭、兩歲以前的兒童在五種常見疾病(腸胃炎、氣喘/慢性氣管、急性上呼吸道感染、下呼吸道感染、緊急意外與中毒)的總住院日數的確有明顯差異。其實這幾種疾病若平時有好好注意或照顧，是不會演變成要住院的。一般來說，經濟條件較差的幼兒比高收入家庭的幼兒的總住院日數大多來得多，因此經濟較差家庭在其幼兒的住院總支出也比較高。

第二個問題是，在全民健保實施十年後，國家衛生研究院溫啟邦教授等人的研究發現，全民健保的實施對台灣城鄉健康不平等的差距有些許拉近，但成效並不是太大。這份研究以健康狀態(用標準化死亡率作為指標)，將全台灣358個鄉鎮分成10組，在全民健保開辦前，健康狀態最差的一組民眾平均餘命比健康狀態最好的一組民眾少了10.65年；健保實施十年後，差距只拉近了約7.5個月，這兩組民眾的平均餘命仍然有10.03年的巨大落差。事實上這份研究指出全體國人平均餘命增加的速度也沒有因為全民健保而有明顯增加。

用以台北市與台東縣2002-2004年的資料來作比較，平均餘命：台北市79.62年，台東縣69.59年，少了10.03年；吸菸比例，台東男性為台北男性的1.4倍，女性則為2.7倍；每人酒精的消費量：台東為台北的4.2倍；嚼食檳榔比例，台東男性為台北男性5倍之多，而女性嚼食檳榔的比例更是差距懸殊，台北女性僅0.1%、台東女性高達19.6%，兩者相差將近200倍。至於肥胖程度，台東男女均約佔7.3%，都明顯高於台北(男性佔5%、女性佔3.6%)；意外死亡率，台東男女分別為台北男女的4.6與3.7倍。

雖然溫啟邦教授認為民眾生活習慣及環境影響才是影響健康的關鍵因素，但是綜合國際上的相關研究發現，導致健康不平等的最重要因素是社經條件(包括收入、教育、自信心程度)的差異。成功大學公衛所陳美霞教授也指出：社經地位與個人健康密切相關，社經地位越低，健康狀況越差，正是所謂的「貧病交加」。造成台東與台北市民眾健康明顯落差的根源，其實是兩個地區民眾收入水準的巨大懸殊。光華雜誌一篇報導直接點出：「台東人的家庭收入是台北人的一半；台北市每100位兒童中，有1位生長在貧窮家庭（家庭收入低於中位數的二分之一），台東的比例卻高達25%。這類高風險家庭往往屬「隔代教養」型態，孩童得自行料理三餐或甚至獨居，試問立足點、生活條件如此不平等，又怎能寄望日後的健康平等呢？」台灣長久以來存在原住民弱勢族群的社會不平等問題，以及近年來逐漸擴大的貧富差距、外籍配偶及外籍勞工所帶來的另一波社會不平等的現象，都是我們的新挑戰與需要嚴肅面對因應的課題。

第三個問題是世代間的健康不平等。全民健保所形成的就醫便利、自由選擇的好處，卻也引發了許多醫療資源的浪費，造成健保財務的沉重負擔。如果考量人口快速老化所將飆高的醫療照護需求，目前的健保保費是絕對無法支應的。可是目前社會大眾大多不願意再多繳保費，由於台灣健保屬公辦性質，政府必須繼續維持全民健保的運作，勢必舉債，由下一代來承擔目前財務缺口。還有，由於健保的給付逐漸縮水，而管控卻日益嚴苛，且給付的設計沒有成本精算的基礎，造成不同的科別給付不公平，結果與生命息息相關的內、外、婦、兒與急診五大科別醫師開始出現短缺，年輕醫師紛紛選擇責任輕、給付優、自費多的皮膚、眼科、耳鼻喉、醫美、牙科的所謂五官科去執業。形成「五大皆空，五官俱全」的諷刺現象。如果情況持續下去，一代(20年)後台灣找不到醫師幫病人手術或接生絕對不是危言聳聽的預言。

※教會能夠為健康不平等做什麼努力？

從上面的討論得知，健康不平等的根源在於社會不平等，只要社會有不平等（特別是貧富差距）的情形存在，健康平等便不可能實現。台灣的教會與教會團體關心並為健康不平等所做的努力，其實就是在追求與實踐聖經中扶持弱小、達成社會公義的理想。以下就教會可以努力的幾個層面提出建議：

首先是公共政策的層面，教會應該集結社會的力量促使政府制訂並實施拉近貧富差距、提高社會平等的政策，並營造良好的經濟發展環境。以日本為例，日本是全世界公認最長壽、健康的國家。日本之所以能夠使嬰兒死亡率下降到全世界最低，國民預期壽命提升到全球最高，有三個主要原因：(1)日本社會中平等的觀念；(2)提供婦女接受國民教育的機會（以期使婦女扮演好媽媽及太太的角色）；(3)二次世界大戰後社會重建與經濟發展，消除戰前的貧富差距及提高每人平均收入。社會基本生活條件的改善，特別是收入的增加與社會不平等的消除，對國民健康有最大且廣泛的貢獻。社會的平等（透過教育的普及、所得的合理分配）對國民健康的影響，要遠比其他因素要來得重要，雖然這些並非狹義的衛生或醫療政策。有社會平等做為基礎，經濟成長才會帶來均富的社會，使整體國民的素質與能力都有所提高，更會關心健康及自我照護。

第二，教會與教會社福團體應該去關心、幫助各社區中的弱勢家庭、族群，爭取平等的教育、資訊、工作、就醫、行動的機會。不少教會社福團體如展望會、家扶中心、芥菜種會、門諾社福基金會、基督教救助協會、勵馨基金會等都致力於提供弱勢兒童、青少年、婦女、年長者、身心障礙者、外籍配偶、外籍勞動者所需的教育、工作、照護的資源，使其受到平等的對待，幫助他們自主自立。教會也可以在社區中成為弱勢族群充電進修、增進人際網絡與能力、心靈獲得慰藉激勵的資源中心。例如都會教會可以成為來自偏鄉教會或社區弟兄姊妹的家，幫助他們適應都市的生活，在起居與工作上給予可能的照應與協助。此外，教會學校應該在財務可負擔的範圍內，盡量提供弱勢學童接受良好教育的機會，必要時給予學費的減免，並給予更多的關照與輔導，使其受到足夠的學識、品格與技能裝備，奠立堅強的謀生與貢獻能力。

第三、教會醫院與夥伴團體應該盡最大可能投入偏鄉醫療、長期照護、預防保健與健康促進。事實上每一間教會醫院的設立，都有一個重要的使命：去提供必要的醫療照護給缺乏的人，減少健康的不平等。因此大多數的教會醫院所在的地方原來都是欠缺醫療的偏鄉。無論社會如何發展，時代如何演變，除非健康不平等的現象不復存在，否則教會醫院絕對不能對此置身事外。台灣還是有不少偏鄉的醫療照護資源相當欠缺，診療與照護這些地區的民眾病痛是教會醫院非常重要的使命之一。此外，隨著台灣人口快速高齡化，年長者長期照護將成為迫切的社會議題。可是在目前的環境下，長期照護是相當弱勢、賠錢的產業，專業人才也很缺乏，以至於長照體系非常不健全。然而，當社會有需要、而其他機構不願投入的領域，不正是教會醫院和團體應該付出的地方？值得高興的是，目前已經有幾個教會醫院或團體，如雙連三芝安養中心、嘉義基督教醫院、門諾醫院與基金會、耕莘醫院、羅東聖母醫院、台東基督教醫院、埔里基督教醫院等逐漸在各地發展具有特色的整合長照模式，盼能帶動更多教會醫院與團體的投入。最後，教會醫院可以提撥一定的經費與資源，投入或支持預防保健和健康促進的行動。健康的第一線在於家庭與社區，教會醫院應某種程度上走出醫院，進入社區，宣導健康的生活型態，協助個人、家庭減少健康的危險因子，早期發現潛在的病症，及早介入改善。不過，健康促進與醫院的治病目的有根本上的衝突，這也是為什麼醫院很難真正落實去推動健康促進的原因。期盼有其他教會或教會團體看到這個需要，出來主導社區健康促進的努力，由附近的教會醫院予以配搭。各教派總會應該鼓勵與支持所屬的教會醫院挹注足夠的資源在弱勢醫療、長期照顧、預防保健與健康促進上面，實踐其根本使命，去促進健康的平等，而不是反將教會醫院的經費用到教會體制內部的運作上。

※結語

根據世界衛生組織，「健康不僅爲疾病或羸弱之消除，而是體格，精神與社會之完全健康狀態」。社會與經濟條件對健康有著決定性的影響，健康若要達到平等，必須建立在社會平等的基礎上。教會若希望上帝國的公義行在地上，至少可以透過推動社會平等的公共政策、關懷弱勢群體的行動、以及投入偏鄉醫療、長期照護與健康促進，去促進社會與健康的平等。